ALL.02                     AIDA – MODULO DI RICHIESTA 

1. Dati ed informazioni sull'impresa richiedente1
1 Indicare con esattezza la denominazione o ragione sociale quale risulta dall'atto costitutivo o dal certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.

Ragione sociale/denominazione	     	
Forma giuridica	     	
Costituita il	     	
Settore di appartenenza	     	
Attività aziendale (codice Istat; descrizione del prodotto/servizio)	
     	
Capitale sociale	     	Codice fiscale	     	
Partita IVA	     	
Iscrizione INPS (settore di appartenenza e numero)	     	
Indirizzo sede legale	     	cap	     	
Comune	     	Prov.(sigla)	  	tel.	     	
Fax	     	e-mail	     	
Sito web	     	
Indirizzo sede/i operativa/e (se differenti dalla sede legale):	
     	
Dimensioni aziendali		
>numero dipendenti (rilevati dall'ultimo mod. DM10)	     	
>numero collaboratori con contratti di collaborazione coordinata e continuativa	     	
>ammontare del fatturato 20082:	Euro	     	
>ammontare del fatturato 20093:	Euro	      	
>ammontare dell'attivo patrimoniale3:	Euro	     	
>previsione di fatturato per l’anno 2010:	Euro	     	

Origine  e collegamenti con altre aziende o gruppi (max 5 righe)	
     	
Principali attività produttive (max 5 righe)	
     	
Notizie sui principali esponenti dell'Azienda (Titolari, soci e riparto delle quote od azioni)	
     	

2 Da rilevare, dal bilancio 2008 approvato (se non obbligatorio dalla dichiarazione dei redditi o altro documento equivalente).
3 Da rilevare, dal bilancio 2009 approvato (se non obbligatorio dalla dichiarazione dei redditi o altro documento equivalente).

2. Descrizione dell’idea di progetto e dei risultati attesi dal punto di vista economico, tecnico ed organizzativo (Allegare alla richiesta eventuale documentazione a supporto delle informazioni inserite) 

2.1	Oggetto dell’intervento ed esigenza da cui nasce l'idea (max 25 righe)
Descrivere il programma di innovazione evidenziando la coerenza con le necessità del settore di intervento e la qualità progettuale dell’idea proposta. 
     	

2.2	Progetti di innovazione di prodotto/processo e investimenti in brevetti già realizzati dall'Azienda (max 5 righe)
Descrivere eventuali investimenti in innovazione e/o in brevetti già effettuati dall’azienda. (Nel caso di brevetti posseduti indicare n° e denominazione).
     	

2.3	Eventuali certificazioni di qualità presenti in azienda (barrare la/e opzione/i di interesse)

 L’azienda è certificata ISO 9001:08
 L’azienda è certificata ISO 14001:04
 L’azienda è certificata OHSAS18001:07 
 L’azienda è certificata ISO 27001:05
 L’azienda possiede altro tipo di certificazione (specificare quale):__________________

2.4 Livello di innovatività dell’intervento (max 25 righe)
Descrivere lo stato dell'arte del settore di riferimento e come l’intervento comporti un miglioramento da un punto di vista innovativo di processo e/o prodotto.  
     	

2.5 Ricadute ambientali (max 5 righe)
Descrivere e motivare come il programma proposto comporti un eventuale miglioramento degli impatti ambientali 
     	

2.6 Prospettive di continuità e di ulteriori investimenti in innovazione connessi all’intervento proposto, una volta completate le attività oggetto della presente richiesta (max 5 righe) 
     	

2.7 Validità economico/finanziaria dell’investimento proposto (incremento % dei ricavi ed economie di spesa stimate, tempi di ritorno dell’investimento)
Riportare un prospetto dei ricavi e dei costi attesi direttamente collegabili al programma, nei 3 anni successivi alla sua chiusura 

 		I ESERCIZIO	II ESERCIZIO	III ESERCIZIO	
	 				
a) Ricavi derivanti dal progetto	     				
b) Economie di spesa	     				
c) Costi					
					
Risultato (a+b-c)					

-	Incremento dei ricavi stimabile a seguito dell’intervento:   % (rispetto al fatturato 2009) 
-	Tempi di ritorno previsti dell’investimento: n°     anni
-	Economie di spesa stimabili a seguito dell’intervento:    % (rispetto al fatturato 2009)

3. Tempi di realizzazione, articolazione del programma e risultati da conseguire (max 3 Obiettivi Realizzativi e 3 Deliverables)
Riportare gli Obiettivi Realizzativi (OR) attraverso i quali si svilupperà il programma di innovazione, la loro articolazione temporale ed i deliverables da conseguire.
 
Descrizione	Trimestri	
	1°	2°	3°	4°	
OR 1	     	 	 	 	 	
Attività 1.1	     	 	 	 	 	
Attività 1.2	     	 	 	 	 	
OR 2	     	 	 	 	 	
Attività 2.1	     	 	 	 	 	
Attività 2.2	     	 	 	 	 	
OR 3	     	 	 	 	 	
Attività 3.1	     	 	 	 	 	
Attività 3.2	     	 	 	 	 	

	

Deliverable 1	Descrivere l’output da raggiungere in modo comprensibile e verificabile 	
Deliverable 2		
Deliverable 3		

4.	Costi del programma
06
Tabella 4/a - La tabella 4/a raccoglie, nei punti 1, 2, 3 e 4, la previsione di costo esposta in modo analitico nelle tabelle 4.1, 4.2, 4.3, 4.4. Allegare alla domanda preventivi e documentazione a supporto ove disponibile.

Voci	Totale	
1. Costo per le prestazioni di esperti esterni	     	
2. Investimenti materiali	     	
3. Investimenti immateriali	     	
4. Materiali di consumo	     	
		
TOTALE GENERALE	     	

4.1 Dettaglio costo degli esperti esterni 
OR	Nominativi esperti esterni/società4	Profilo Professionale5	Costo orario unitario
(al netto dell'IVA)	N°ore

	Tot. costo esperti esterni
(euro)	

						
						
TOTALE		

4 Nel caso il nominativo non fosse ancora definito scrivere "da identificare".In ogni caso deve essere assicurata, pena l’annullamento dell’intero finanziamento, la terzietà dell’esperto nei confronti dell’azienda richiedente.
5 Indicare se professore universitario, ricercatore senior, junior, ecc.

4.2 Investimenti materiali6

Descrizione del bene da acquistare	Costo del bene (al netto dell'IVA)	Quota di ammortamento	N° mesi di utilizzo	Costo imputabile al progetto	

					
					
TOTALE					

6 Le strumentazioni e le attrezzature dovranno essere di nuova acquisizione (data di acquisto posteriore alla data di presentazione della domanda) e la quota imputata al progetto sarà data da: quota di ammortamento (ammortamento minimo in 48 mesi/ 25% annuo) moltiplicata per il numero di mesi di utilizzo; per i beni in leasing il costo imputabile è pari al n° di mesi/canoni di utilizzo dell’attrezzatura nel progetto compreso il maxicanone.

I costi imputati per esperti esterni, investimenti materiali ed immateriali non possono essere assolutamente a favore di persone fisiche o giuridiche legate alla stessa azienda o ad aziende correlate, pena l’annullamento del contributo.

4.3 Investimenti immateriali7
Descrizione del bene da acquistare 	Costo del bene (al netto dell'IVA)	Quota di ammortamento	N° mesi di utilizzo	Costo imputabile al progetto	

					
					
TOTALE 					

7gli investimenti immateriali dovranno essere di nuova acquisizione (data di acquisto posteriore alla data di approvazione dei progetti) e la quota imputata al progetto sarà data da: quota di ammortamento (ammortamento minimo in 36 mesi/33% annuo, aumentabile al 50% nel caso dei brevetti) moltiplicata per il numero di mesi di utilizzo; per i beni in leasing la stipula del contratto deve essere successiva alla data di approvazione dei progetti ed il costo imputabile è pari al n° di mesi/canoni di utilizzo del bene nel progetto compreso il maxicanone.

4.4 Materiali di consumo
Tipo di materiale	Costo in EURO	

		
TOTALE		

5. Legale rappresentante dell'Impresa richiedente
Nome 	     	Cognome	     	Tel.______________		

6. Responsabile operativo del programma
Nome 	     	Cognome	     	
e-mail		Tel.	     	Cell. _________________		

Dichiarazione sostitutiva di certificazione- sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire - (Artt. 46 e 47 del DPR n. 445 del 28/12/2000)

Richiesta di contributo nell’ambito del Bando AIDA 2010

Il/La sottoscritto/a:	     	nato/a il:	     	
a:	     	Provincia :	  	C. Fisc.:	     	
e residente in:	     	Provincia:	  	Via:	     	

consapevole della responsabilità che si assume e delle sanzioni stabilite dalla legge nei confronti di chi attesta il falso e delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall'art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000

in qualità di legale rappresentante della società	     	

d i c h i a r a :

che le notizie riportate nel modulo di richiesta di contributo corrispondono al vero;

che la società richiedente appartiene alla categoria delle PMI di produzione e/o servizi della provincia di Frosinone;

di aver preso visione della modulistica predisposta dal Pa.L.Mer. e dalla CCIAA di Frosinone nonché delle indicazioni e delle limitazioni in essa contenute;

che la società non è partecipata da una o più imprese non appartenenti a PMI per una percentuale complessiva pari o superiore  al 25%;

che la società non ha subito dichiarazioni di fallimento né sono in atto procedure concorsuali nei confronti della stessa o dei soci amministratori e che non sussistono situazioni  aziendali tali da pregiudicare lo stato di  normalità;

che la società possiede una situazione di regolarità contributiva per quanto riguarda la correttezza nei pagamenti e negli adempimenti previdenziali, assistenziali ed assicurativi nei confronti di INPS e INAIL;

che la società rispetta le norme dell’ordinamento giuridico italiano in materia di prevenzione degli infortuni sui luoghi di lavoro e delle malattie professionali, della sicurezza sui luoghi di lavoro, dei contratti collettivi di lavoro e delle normative relative alla tutela dell’ambiente.

che la società non ha ricevuto o richiesto altro contributo comunitario, nazionale, regionale o di altro Ente,  relativo al presente progetto;

ai fini del regime di aiuti “de minimis”,  di aver /  non aver (*) ricevuto o richiesto, nel corso degli ultimi tre anni, contributi comunitari, nazionali o regionali, sia  in  forma di sovvenzione che in altra forma, anch’essi assoggettati al regime di “de minimis”, per complessivi €      

si impegna a :

consentire gli approfondimenti, i controlli ed gli accertamenti che la CCIAA di Frosinone riterrà più opportuni in ordine ai dati dichiarati; 

comunicare tempestivamente alla  CCIAA di Frosinone  eventuali variazioni di sede e deliberazioni di liquidazione volontaria dell'impresa, sollevando la CCIAA di Frosinone da ogni conseguenza derivante dalla mancata notifica di dette variazioni;

allega:

-	Fotocopia di valido documento di identità del legale rappresentante che sottoscrive

-	Dichiarazione di consenso ai sensi del D.Lgs. n°196/2003

Data	     	

                                _________________________
                                                                      Timbro e firma 
                                                             (del legale rappresentante)

Informativa ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. 196/2003 ”Codice in materia di protezione dei dati personali”

La informiamo, ai sensi dell’art. 13, del D.Lgs. 196/03, che i dati personali da Lei forniti, ovvero altrimenti acquisiti nell’ambito della nostra attività, potranno formare oggetto di trattamento, nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza cui è ispirata l’attività del nostro Ente. 
Per trattamento di dati personali si intende la loro raccolta, registrazione, organizzazione,conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione ovvero la combinazione di due o più di tali operazioni.
Il titolare dei suddetti trattamenti è la Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di Frosinone, con sede in Frosinone, Viale Roma.
Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all’attività dell’Ente camerale, cioè ad esempio:

-	per dare esecuzione ad un servizio o ad una o più operazioni, contrattualmente convenute
-	per eseguire obblighi di legge
-	per adempiere a quanto disposto da autorità ed organi di vigilanza sul sistema bancario e finanziario
-	per inserimento in banche dati realizzate in funzione del progetto in oggetto

ll trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi.
Le modalità di trattamento dei dati a Lei riferibili possono prevedere l’utilizzo di strumenti automatici idonei a collegare i dati stessi
anche a dati di altri soggetti, in base a criteri qualitativi, quantitativi e temporali, ricorrenti o definibili di volta in volta.
La informiamo altresì che il trattamento dei dati personali da Lei fornitici, o altrimenti acquisiti nell’ambito della nostra attività, potrà essere effettuato:

-	Da società, enti o consorzi che, per conto del nostro Ente, ci forniscano specifici servizi elaborativi o che svolgano attività connesse, strumentali o di supporto a quelle del nostro Ente, ovvero ancora attività necessarie all’esecuzione delle operazioni o dei servizi da Lei richiesti o che richiederà in futuro;
-	Da soggetti a cui la facoltà di accedere a Suoi dati personali sia riconosciuta da disposizioni di legge o di normativa secondaria o comunitaria;
-	Da soggetti ai quali il trasferimento dei Suoi dati personali risulti necessario o sia comunque funzionale allo svolgimento delle attività del nostro Ente;

In relazione a ciò, i Suoi dati personali potranno essere inviati ai soggetti o alle categorie di soggetti di cui all’apposito elenco, tempo per tempo aggiornato, disponibile presso la nostra sede ed i nostri uffici.
La informiamo altresì che, in relazione ai precedenti trattamenti, Lei potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del sopra citato decreto.
Infine Le facciamo presente che l’eventuale diniego a fornirci i Suoi dati personali e ad autorizzare la comunicazione ai soggetti appartenenti alle citate categorie, potrebbe comportare la mancata esecuzione delle operazioni o dei servizi da Lei richiesti o la
mancata instaurazione del rapporto da Lei propostoci.

ELENCO DELLE CATEGORIE DEI SOGGETTI A CUI POSSONO ESSERE COMUNICATI I DATI PERSONALI RACCOLTI DALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI FROSINONE

• Enti ed Istituti finanziatori
• Istituti di Credito convenzionati
• Professionisti esterni
• Società che svolgono attività, connesse, strumentali o di supporto a quelle della nostro Ente
• Società che effettuano rilevazione dei rischi creditizi e di insolvenza, ai fini della valutazione creditizia
• Soggetti che svolgono, per conto della nostro Ente il servizio di stampa, imbustamento e consegna di comunicazioni all’utenza.

Data	     	

                     _________________________
                                                                      Timbro e firma 
                                                                (del legale rappresentante)

“Codice in materia di protezione dei dati personali”. D. Lgs. 196/2003.
CONSENSO AL TRATTAMENTO

In relazione all’informativa che mi avete fornito, esprimo / esprimiamo il consenso, previsto dall’articolo 23 del D.Lgs. 196/03, al trattamento dei miei / nostri dati personali compresi quelli definiti sensibili e/o giudiziari ai sensi dell’articolo 4 comma 1 lettere d) ed e) da parte Vostro Ente per le sue finalità istituzionali, connesse o strumentali, nonché il consenso alla comunicazione ed all’invio dei dati stessi ai terzi appartenenti alle categorie di soggetti di cui all’apposito elenco, di cui dichiaro / dichiariamo di aver preso visione e che, tempo per tempo aggiornato, tenete a mia / nostra presso i Vostri uffici.Esprimo / esprimiamo altresì il consenso alla comunicazione (ed al conseguente trattamento da parte dei destinatari) dei miei / nostri dati personali a Società, enti o consorzi che Vi forniscano specifici servizi elaborativi ovvero svolgano attività funzionali a quella del Vostro Ente, nonché attività di supporto all’esecuzione delle operazioni o dei servizi da me / noi richiesti o comunque resi, individuati per denominazione (o ragione sociale) o per categorie di appartenenza nel suddetto apposito elenco. Acconsento / acconsentiamo altresì che i miei / nostri dati personali siano resi accessibili anche ad istituti bancari ed altri intermediari finanziari per fini di controllo dei rischi connessi all’attività creditizia e finanziaria. Presto inoltre il consenso a che il trattamento dei miei / nostri dati personali possa avvenire anche con modalità elettroniche e/o automatizzate idonee a collegare i dati stessi anche a quelli di altri soggetti, in base a criteri qualitativi, quantitativi e temporali, ricorrenti o definibili di volta in volta.

Data	     	

                                     _________________________
                                                                         Timbro e firma 
                                                                (del legale rappresentante)